Lægejournal (patientjournal)

Hvad betyder lægejournal?

En lægejournal er de notater og registreringer, som læger og andre sundhedspersoner laver om din kontakt med sundhedsvæsenet. Journalen skal som udgangspunkt indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker behandling.

I praksis bruges ordene lægejournal og patientjournal ofte om det samme. Patientjournal er i mange sammenhænge den mere præcise betegnelse, fordi journalen kan føres af flere typer behandlere – ikke kun læger.

Du kan også støde på beslægtede ord som:

• Elektronisk patientjournal (EPJ): journal ført i et elektronisk system (typisk på hospitaler)
• Sundhedsjournal / e-journal: bruges ofte om digitale journaloplysninger, du kan få adgang til
• Journalføring: selve det, at sundhedspersonen dokumenterer forløbet
• Journalnotat: et enkelt notat i journalen fra en bestemt dato/kontakt

Der er normalt ikke behov for en udtaleforklaring. Begrebet kan dog forekomme i flere staveformer, fx patientjournal, journal, sundhedsjournal eller EPJ.

Hvornår kan du møde lægejournal?

Du møder typisk ordet lægejournal, når der skal skaffes dokumentation for dit helbred og dit behandlingsforløb – for eksempel i forbindelse med:

• Personskade efter ulykke eller hændelse, hvor symptomer og udvikling skal beskrives over tid
• Trafikskade, hvor journalnotater kan bruges til at belyse symptomer, behandling og tidsmæssig sammenhæng
• Arbejdsskade, hvor journalen ofte indgår i vurderingen af gener, varighed og eventuel mén- eller erhvervsevnetabsvurdering
• Patientskade eller klage over behandling, hvor journalen kan have betydning for at forstå, hvad der er gjort og noteret undervejs
• Voldsoffererstatning, hvor journaloplysninger kan understøtte skader, behandling og følger
• Forsikringssager, hvor et forsikringsselskab typisk beder om helbredsoplysninger for at vurdere dækning og årsagssammenhæng

Mange møder også begrebet i forbindelse med aktindsigt i journal (at se egne oplysninger) eller ved spørgsmål om, hvem der må se journalen, og hvordan oplysninger må videregives.

Hvad betyder lægejournal for dig?

En lægejournal kan have stor praktisk betydning, fordi den ofte er et af de mest centrale dokumenter i sager om erstatning og forsikring. Journalen kan blandt andet bruges til at belyse:

• Hvornår symptomer opstod, og hvordan de har udviklet sig
• Hvilke oplysninger du har givet, og hvad der er observeret ved undersøgelser
• Hvilken behandling du har fået, og hvordan du har reageret på den
• Om der er forhold, der kan have betydning for vurderingen af årsagssammenhæng og omfang af skade

Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at journalen ikke nødvendigvis fortæller hele historien. Fravær af et notat er ikke altid det samme som, at noget ikke er sket. Om journalen understøtter din sag, afhænger af den konkrete ordlyd, tidspunktet for notaterne og den samlede dokumentation.

Indsigt i din journal (aktindsigt)

Du kan i mange tilfælde se egen journal eller få en kopi af journaloplysninger. Hvordan du gør, afhænger af, om oplysningerne ligger hos hospital, egen læge eller anden behandler, og hvilke regler der gælder i den konkrete situation.

Det kan være en god idé at:

• bede om aktindsigt i journalen tidligt i forløbet, hvis du skal dokumentere en skade
• gemme journalmateriale samlet (fx som PDF), så du kan dele det med relevante aktører efter behov

Kan man få rettet en lægejournal?

Hvis du finder fejl eller mangler, kan der i visse tilfælde være mulighed for rettelse i journal. Som udgangspunkt må journaloplysninger ikke slettes eller gøres ulæselige. I stedet kan der typisk ske en tilføjelse/berigtigelse, så det fremgår, hvad der korrigeres, og hvorfor.

Det afhænger af den konkrete sag, om der er tale om:

• en faktuel fejl (fx forkert dato, medicin eller hændelsesforløb), eller
• en faglig vurdering, som man kan være uenig i, men som ikke nødvendigvis kan “rettes” på samme måde

Hvem må se din journal – og hvad med forsikring?

Journalen indeholder helbredsoplysninger, som er fortrolige. Hvem der må få adgang, og om oplysninger kan videregives, afhænger typisk af:

• om du har givet samtykke
• formålet med videregivelsen
• om der findes særlig hjemmel i reglerne for den konkrete situation

Et forsikringsselskab kan derfor ikke nødvendigvis “få alt” uden videre. Omfanget af oplysninger og grundlaget for indhentning beror på en konkret vurdering.

---

Hvad står der typisk i en lægejournal?

Der står typisk oplysninger om dine symptomer, undersøgelser, diagnoser, behandling og plan for opfølgning. Journalen kan også indeholde sundhedspersonens vurdering og relevante oplysninger, du selv har givet. Indholdet kan variere afhængigt af behandlingssted og forløb. Hvis du er i tvivl, kan du bede om aktindsigt og gennemgå notaterne i ro og mag.

Hvordan får jeg aktindsigt i min patientjournal?

Du kan i mange tilfælde få indsigt i dine egne journaloplysninger ved at kontakte behandlingsstedet eller via digitale løsninger, hvor de findes. Adgangen kan dog afhænge af de konkrete regler og den type oplysninger, der anmodes om. Det kan være en fordel at bede om materialet skriftligt, så du har dokumentationen samlet. Ved komplekse forløb kan det også være relevant at få hjælp til at strukturere materialet.

Kan jeg få rettet en fejl i journalen?

I visse tilfælde kan du bede om en rettelse eller en supplerende kommentar, hvis der er faktuelle fejl eller mangler. Oplysninger i journalen må som udgangspunkt ikke slettes, men kan typisk suppleres, så det fremgår, hvad der korrigeres. Om der kan ændres noget, afhænger af, om der er tale om en egentlig fejl eller en faglig vurdering. Start ofte med at henvende dig til behandlingsstedet og bede om en konkret gennemgang.

Kan lægejournalen bruges som bevis i en erstatningssag?

Journalen kan indgå som vigtig dokumentation for forløb, tidslinje, symptomer og behandling. Den vurderes dog normalt sammen med andre oplysninger, fx skadesanmeldelse, udtalelser og eventuelle speciallægeerklæringer. Hvilken vægt journalen får, afhænger af den konkrete sag og sammenhængen i materialet. Hvis du står i en skade- eller forsikringssag, kan det være relevant at få vurderet, hvilke journalnotater der kan have betydning.